烟台牟平山东恒邦冶炼股份有限公司“8·3”较大灼烫事故
2024 年 8 月 3 日 18 时 56 分许，山东恒邦冶炼股份有限公司冶炼一公司熔炼车间发生一起灼烫事故，造成3 人死亡、2人重伤、12 人轻伤，直接经济损失 814.7 万元。
经调查认定，该事故是一起因工艺控制及风险辨识不到位、设备带病运行、水套漏水后违规处置，造成的较大生产安全责任事故；且企业存在瞒报、谎报情形。
??瞒报、谎报事故、破坏事故现场。01企业基本概况
山东恒邦冶炼股份有限公司，1994年2月成立，2008年5月深交所上市，注册资本11.48亿元。公司主要从事金银冶炼、电解铜、阴极铜、铅锭及稀贵金属生产销售，现有员工6200余人，属有色金属冶炼和压延加工行业金属冶炼单位。
事故发生在冶炼一公司熔炼车间，下设综合部、熔炼车间、精炼车间、原料车间、机动车间等，主要产品为阳极板和硫酸，共有员工600余人。整个冶炼一公司采用"富氧侧吹造锍捕金工艺"——以铜精矿、金精矿、银精矿、渣精矿、石英石为原料，经侧吹炉熔炼产出冰铜，再经转炉吹炼、阳极炉精炼、浇铸机浇铸生成贵金属合金阳极板。
??关键设备：侧吹炉铜井室（1800×1630×1575mm），上盖3块水套+端墙3块水套共计16个冷却水回路，内衬120mm浇注料。
02事故经过
2024年8月3日下午
16:12冶炼一公司熔炼车间侧吹炉铜井室开始放铜。
16:21出铜口流量变小，丙班班长蔡金虎和炉前工史立青、郭秋华轮流烧氧作业，用吹氧管烧铜井拱洞——这是典型的违规操作。
16:28烧氧作业过程中，铜井室发生首次爆喷，未造成人员伤亡，蔡金虎通知中控室紧急停炉。第一次警报拉响。
16:30冶炼一公司经理助理兼熔炼车间主任林海组织排查，确认铜井端墙南台水套1-1回路漏水，关闭该回路冷却水后改为风冷——这是关键违规：失水保护失效，没有停炉检修。
16:58铜井室停止爆喷。表面平静了。
17:10冶炼一公司副经理兼综合部部长王斐组织精炼车间、原料车间、综合部等20余人到现场，继续进行处置，未选择放空熔体、未停炉大修。
18:56第二次大规模爆喷发生。1100℃以上的冰铜熔体从铜井室喷涌而出，正在现场处置的20余人瞬间被灼烫。最终3人死亡、2人重伤、12人轻伤。
?? 事故定性的核心：工艺控制及风险辨识不到位+设备带病运行+水套漏水后违规处置。调查组用"违规处置"四个字，锁死了林海、王斐、李旗三人的刑事责任。03事故原因
（一）直接原因
1.水套漏水后违规处置。铜井室端墙南台水套漏水引发首次爆喷后，未按照操作规程进行处置，未依次关闭循环水阀，未将熔体放空。
2.铜井室持续进水。首次爆喷加剧了铜井室上盖水套陈旧性破损，造成持续漏水，表层冰铜冷却结壳，积存大量冷却水。
3.冒险开展清理作业。忽视熔体遇水爆喷风险，清理过程中的敲击、振动导致冰铜结壳破裂，积水接触高温熔融冰铜引发二次爆喷，高温喷溅物突然喷出，造成现场人员灼烫伤亡。
（二）间接原因
1.恒邦公司未依法落实安全生产主体责任
（1）工艺控制和风险辨识不到位。
（2）事故隐患排查治理不彻底。
（3）安全生产管理不严不实。
（4）事故应急管理不到位。
（5）瞒报谎报事故。事故发生后，恒邦公司负责人接到事故报告后隐瞒事故，未及时如实上报，构成瞒报；在事故举报核查期间，该公司于 8 月 7 日才上报事故信息，但故意不如实报告事故造成的伤亡人数、事故发生单位等信息，构成谎报；8 月 4 日起，该公司擅自组织拆除了水套、铜井室等相关设施和视频监控设备，导致事故现场和重要证据被破坏，影响了事故调查。
2.政府有关部门未认真履行安全生产监管职责
（1）烟台市牟平区应急管理局
开展安全生产治本攻坚三年行动和实施安全生产主体责任量化提升工程不力，履行金属冶炼企业安全生产监督管理职责不到位，没有发现恒邦公司未设置专门的安全生产管理机构、隐患排查治理不到位等问题；接到区卫生健康局关于恒邦公司伤员信息通报后未认真核实，也未向烟台市应急管理局报告事故信息。
（2）烟台市牟平区工业和信息化局
履行金属冶炼行业主管责任不到位，重工业指标、轻安全生产，未认真开展金属冶炼行业安全生产工作的指导督促和监督检查，对恒邦公司设备长期带病运行、隐患排查治理不到位等问题失管失察；获悉恒邦公司伤员信息后未组织开展核查，也未向区政府工业和信息化分管负责人报告。
3.卫生健康系统未认真履行医疗卫生工作管理职责
（1）烟台市牟平区水道镇中心卫生院
不正确履行工作职责，在缺少《人口死亡申报单》和未按规定查阅病历资料、居民健康档案的情况下，将死者李波确定为在家正常死亡居民，违规签发死亡原因为“心梗”的《居民死亡医学证明（推断）书》。
（2）烟台市牟平区莒格庄镇卫生院
不正确履行工作职责，在缺少《人口死亡申报单》和未按规定查阅病历资料、居民健康档案的情况下，将死者曲洪思确定为在家正常死亡居民，违规签发死亡原因为“心肌梗死”的《居民死亡医学证明（推断）书》。
（3）烟台市牟平区卫生健康局
不认真履行医疗卫生工作管理职责，在收到滨州医学院烟台附属医院、烟台市牟平区中医医院、烟台市牟平区佳肤烧伤专科医院等 3 家医院报告的关于收治恒邦公司事故伤员信息后，每日调度汇总并分析研判伤员救治情况，未按规定启动医疗卫生应急救援预案，期间陆续获悉伤员段志江、李波死亡信息，但始终未向烟台市卫生健康委报告，也未向烟台市牟平区委办公室、区政府办公室报告。未按规定加强对辖区内医疗卫生机构《居民死亡医学证明（推断）书》签发工作的管理，对烟台市牟平区水道镇中心卫生院、莒格庄镇卫生院违规签发《居民死亡医学证明（推断）书》问题失管失察。
（4）威海市乳山市城南社区卫生服务中心
不正确履行工作职责，未按规定认真查阅《人口死亡申报单》和病历资料，将死者段志江确定为在家正常死亡居民，先后两次违规签发死亡原因分别为“猝死”和“心脏损伤未特指”的《居民死亡医学证明（推断）书》。
（5）威海市乳山市卫生健康局
疏于管理，未按规定加强对辖区内医疗卫生机构《居民死亡医学证明（推断）书》签发工作的管理，对乳山市城南社区卫生服务中心违规签发《居民死亡医学证明（推断）书》问题失管失察。
4.地方党委、政府未认真履行安全生产属地监管职责
（1）烟台市牟平区水道镇党委、政府
疏于管理，落实安全生产属地管理责任不到位，未认真履行对恒邦公司安全生产状况监督检查职责，没有发现恒邦公司未设置专门的安全生产管理机构、隐患排查治理不到位等问题；到恒邦公司核实事故情况不认真不细致，未发现恒邦公司瞒报事故行为。
（2）烟台市牟平区委、区政府
未认真落实山东省和烟台市关于扎实开展安全生产治本攻坚三年行动部署要求，未有效督促区相关部门和水道镇依法履行安全生产监督管理职责，对区卫生健康局未认真履行突发事件紧急医疗救援信息报告工作职责失管失察，对区应急管理局、工业和信息化局核实事故信息不深入不细致失管失察。
04对有关责任人员和责任单位的处理建议：8人刑拘+26人问责+15人行政处罚
??8名被追刑责人员（含1名免追）
1.曲洪思，冶炼一公司熔炼车间副主任，事故中死亡，免追；
2.林海，冶炼一公司经理助理兼熔炼车间主任；
3.王斐，冶炼一公司副经理兼综合部部长；
4.李旗，冶炼一公司经理；
5.蔡金虎，冶炼一公司熔炼车间侧吹炉生产班长；
6.刘志刚，冶炼一公司综合部副部长；
7.栾会光，恒邦公司总裁助理、安全总监；
8.刘元辉，恒邦公司副总裁兼生产总监；
9.狄纪忠，恒邦公司纪委书记，事发当天现场带班负责人。
??26名公职人员处分（部分）
涵盖4个层级的失职链条：
①烟台市牟平区应急管理局：科室负责人/副局长/局长（党内警告至严重警告）
②烟台市牟平区工业和信息化局：科室负责人/副局长/局长（诫勉谈话至政务警告）
③烟台市牟平区/乳山市卫生健康局：3家卫生院院长+2名医生+疾控/卫健局负责人
④烟台市牟平区水道镇：党委书记/镇长/副镇长/应急办主任（党内警告至政务警告）
对企业本身的处罚：对1家责任企业和15名责任人员（含董事长张帆、总裁曲胜利、常务副总裁等高管）依法作出行政处罚。