来源 :一哥说险2022-07-16
这是我在2022年的第66篇原创内容。
乳腺导管内癌到底是不是恶性肿瘤？
保险公司是否应按照“重疾”进行赔付？
我之前处理过很多疾病确诊导致的保险理赔纠纷，这些争议的背后都存在着医学标准、条款标准和通识标准的理解矛盾。下面分享一起这样的理赔案例。
2016年5月，韩某投保国寿附加瑞鑫提前给付重大疾病保险。
条款约定“恶性肿瘤”定义如下：
“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病......下列疾病不在保障范围内：（1）原位癌。”
2021年7月，韩某入院治疗，被诊断为（右侧乳腺）导管内癌。
韩某以其患有恶性肿瘤为由要求保险公司给付保险金，而保险公司认为韩某所患癌症是原位癌，不属于保险责任范围，故拒绝给付保险金。
可见，这次纠纷的核心争议点在于，
乳腺导管内癌是不是乳腺原位癌？
现行的医学观点认为，
“乳腺导管内癌是指乳腺导管内上皮细胞异常增生，但未超出周围基底膜的病变，与乳腺小叶原位癌同属于乳腺原位癌。”
医学上把“乳腺导管内癌”认定为“原位癌”，保险公司的理赔决定符合医学标准，但是否符合《保险法》的规定呢？
根据《保险法》第三十条规定：
“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释...”
按照通常理解，韩某所患乳腺导管内癌应属于恶性肿瘤，且保险公司未提交相应的证据证明该疾病不属于恶性肿瘤。
根据《保险法》第十七条规定：
“...未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力”
保险公司自认保险合同上投保人签字非韩某本人所签，没有证据证明就“原位癌不在恶性肿瘤保障范围”向韩某尽到力提示说明义务，因而相关条款无效。
最终保险公司按照重大疾病赔付了乳腺导管内癌。
这其实是颇具争议的理赔纠纷情况，
但保险公司自认未尽到提示说明义务，
让整个案件容易了很多。
尽管医学上将“乳腺导管内癌”认定为“乳腺原位癌”，但毕竟咱们百姓并不是医生。
只要保险条款上没有做好提示和明确说明，那保险公司也应该按照“癌”来进行赔付！
以上，具体情况具体分析，
有任何保险问题可以留言。