曾经的“天价药”纳入医保两年后,罕见病脊髓性肌萎缩症(SMA)的筛查、诊断和治疗形成了闭环,诊疗水平得到极大的提升。但是,摆在医疗行业面前的新挑战是:如何更快帮助患者实现早发现?
2024年初,金域医学携手浙江大学医学院附属儿童医院毛姗姗教授联合转化的SMArt快速检测项目正式落地,其创新性地使用新的检测方法学,将原本需要半个月的检测周期,缩短到2天。项目不仅提高诊断效率,还有利于帮助患者抓住治疗的黄金期,实现早治疗和早干预。
这一可喜的进展,引来了媒体的广泛关注。近日,《南方周末》就SMA“70万天价药”进入医保后的诊疗现状作了深度报道。报道中提到的两岁女童桃子,正是该项目落地临床的第一位使用者。依托金域医学和浙江大学医学院附属儿童医院建立的绿色通道,桃子从抽血到出具检测报告,仅用了一天。
因为抓住了黄金窗口期,桃子的治疗进展越来越好。目前,SMArt已经帮助诊断出近20例SMA患者,包括多例容易被“漏检”的复杂杂合变异型病例。
以下为报道节选——
南方周末记者崔慧莹南方周末特约撰稿谭梓莜
“黄金治疗的窗口期很短”
幸运的是,桃子很快用上了药。一个月后,孩子出现了很多令人惊喜的细微转变——小手不再经常颤抖,有力量拽起毛毡上的小棉球了;走路摇晃的幅度逐渐变小,站立时身姿也挺拔了不少;原本困难的开车门、抬高腿走路,也有可能做到了。
“对这些小患者来说,黄金治疗的窗口期其实很短,越早诊断,越早用药,越能及早控制运动神经元的减少,获得更好的治疗效果。”毛姗姗指出,由于SMA在自然病程下运动功能将逐渐减退,甚至丧失行走能力,因此对于SMA患者而言,“时间就是运动神经元”。
SMA可分为0、I、II、III和IV型。而对于约占全部SMA确诊患者50%、发病最早的I型SMA患儿来说,其运动神经元往往在出生后0-3个月内迅速减少,6个月时运动神经元减少95%以上,因此早期阻止SMA患者尤其I型患者运动神经元减少极为重要。
不过实际诊断中,医生通常会先注意到一些婴幼儿患者肌肉松弛或肌张力低下的情况,由于症状发生在不同年龄阶段,且严重程度不同,可能导致诊断延迟——有些医生认为患儿只是发育迟缓,没有足够重视,或根本不了解SMA,没有检测意识。
即便医生考虑到罕见病这一领域,鉴于肌张力低下在数种遗传情况中均能被发现,医生可能会要求患者进行针对一组先天性肌张力低下疾病的检测,逐一排查是否患有SMA或强直性肌营养不良症(I型)、Prader-Willi综合征、天使综合征,以及14号染色体是否呈现为母源单亲二倍体等一系列罕见病。
“如果基层儿科医生、儿童保健科的医生,能把握住疾病急性期,在最早开始发病出现一点点苗头的这个时间点,给予最快时间的诊断,是可以极大改善这些患者的预后情况的。”从事五年的SMA诊治之后,毛姗姗深感早识别、早诊治的重要性。
更早更快找到SMA患者
跟桃子一样,出生于福建的病友林子也是在一岁多学走路时就出现了病症。然而不幸的是,出生于1984年的女孩林子,直到2009年才通过基因检测真正确诊SMA,早已错过黄金治疗时间。
现实中,罕见病患者经历发病-辗转就医-最终确诊已是常态。中国罕见病联盟发布的《2020中国罕见病综合社会调研》显示,20804名确诊罕见病患者平均经历4.26年才得以确诊,42%患者经历过误诊,且确诊地点集中在北上广等大城市。
如何更早、更快地找到罕见病患者,缩短患者历经波折的求医旅程,成了医生们的重要挑战。
金域医学临床医学部主任毛志锋告诉南方周末记者,SMA常见的检测技术有多重连接探针扩增技术(MLPA)和实时荧光定量PCR(qPCR)等。其中,MLPA技术是临床上SMA基因检测的金标准,但检测方法操作繁琐,从接收样本到出结果需15天左右。一般情况下,qPCR法对于SMN2基因的检测也存在技术的局限性。
2024年初,毛姗姗团队主导研发并与金域医学联合推出了“SMArt”快速检测项目。桃子能够在两天内确诊,得益于“SMArt”快速检测项目。“真正在实验室里的检测只需要两个半小时,因为要提取DNA检测,早上送进去,下午就能出报告,如果前一天下午送进去,第二天一早就能出报告。”毛姗姗说。
相比过往最快10天动辄3周的等待时间,临床诊断效率显著提高。毛姗姗介绍,目前的比对研究显示,“SMArt”检测与金标准MLPA的结果一致性接近100%。
截至目前,“SMArt”项目已经帮助诊断出近20例SMA患者,包括多例容易被“漏检”的复杂杂合变异型病例。目前,该项目已在浙江省内几家合作医院的儿童保健科落地,检测费用由毛姗姗的科研项目经费覆盖,属完全免费。
据了解,为了快速帮助包括儿保科、康复科、发育行为科、骨科等可能会接触到SMA患者的医生建立快速识别SMA患儿的能力,“SMArt”项目还会定期开展科普和案例分享等培训。
“我们制定了一个SMA疾病的高危画像,针对不同分析的患者,我们可以重点关注I型患者的头控情况;II型患者是否能够独坐的能力;还有III型患者不能独走,或者是独走不稳,容易摔倒的情况。”毛姗姗介绍说。
加强新生儿罕见病早期筛查
目前,全球已知的罕见病高达7000多种,约80%是由遗传因素引发。“其中超过50%起病于儿童期,对患者危害极大,涉及多系统、多器官的损害,所以儿童期的罕见病防治——早筛、早诊、早治显得非常重要。”浙江省新生儿疾病筛查中心主任赵正言告诉南方周末记者。
2022年1月,中国罕见病联盟副理事长兼秘书长、北京协和医院院长张抒扬在《近年中国罕见病相关政策和实践探索》一文中坦言,受经济社会发展和医疗技术水平等因素影响,目前纳入新生儿筛查的罕见病种类仍较少,将来有待进一步增加有适宜筛查技术的病种。
好消息是,2022年6月,北京市卫健委发布了《关于新增新生儿遗传代谢性疾病筛查病种的通知》,将新生儿遗传代谢性疾病筛查病种由原来的3种扩增至12种。南方周末记者发现,12种均属罕见病,已纳入国家卫健委发布的罕见病目录。
按照国家卫生健康委妇幼健康司副司长沈海屏的解释,“三级预防”策略包括:一级预防,统筹推进健康教育、婚前医学检查、孕前检查、补服叶酸服务,让出生缺陷尽可能不发生;二级预防,提供全方位的孕产期保健服务,加强产前筛查和产前诊断与干预,减少严重致死致残的出生缺陷;三级预防,对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实行专项检查,努力做到出生缺陷早发现、早干预、早康复。
如果在一级、二级预防中没能把疾病“扼杀在初起状态”,到了三级预防能及时发现问题,仍有可能避免一些孩子免于致残甚至死亡的悲剧。
以SMA为例,最新出版的《脊髓性肌萎缩症新生儿筛查专家共识(2023版)》亦提到,SMA患儿越早使用疾病修正治疗药物,预后越好,如果能出现症状之前给予治疗,患儿有机会获得接近于正常孩子的运动发育里程碑。
2024年2月28日,“浙大儿院”官方账号分享了我国首例在发病前治疗的SMA患儿近况:2岁的贝贝在新生儿疾病筛查采足底血时,同时参与了医院的新生儿基因筛查研究项目,发病前就得到特效药治疗,目前的发育和正常同龄儿基本一样。
“我自己也在管理4例症状前治疗的SMA患儿。第一个孩子在2月龄不到开始治疗,11个月就可以独走,现在16个月了,跑、跳、上下楼梯跟正常孩子没有任何区别,这就是症状前治疗的意义。”毛姗姗说。
事实上,SMA患者的身体机能获得改善,或许意味着这些孩子在未来可能实现正常的入学、就业、婚恋等等正常生活。在漫长的病程中,SMA患者林子虽然失去了行走、站立的能力,失去了自己翻身、坐起的能力,她从没走进过学校,全靠身为教师的父母在家指导自学,最终通过网络成为了一位小有名气的作家。
“就像饱受磨砺的珠蚌才能产出珍珠,我把这一切看成这段人生赋予我的特别的财富。它也许有许多痛楚,也许有许多遗憾,但它仍是独一无二,值得珍视的。如同每个人一样,我一直在失去,也一直在获得。”林子说。