事件描述

    海虹控股发布三季报,实现营业收入 12396.86 万元,同比下滑 9.95%,归母净利润亏损 9702.99 万元,扣非归母净利润亏损 6849.79 万元。我们认为,较之符合预期之内的业绩亏损,市场更应关注的是海虹的在手资源、产业话语权、高壁垒的商业模式,及广阔的市场前景。下面,我们通俗地解析海虹近年来的发展路径、PBM+TPA 的业务布局及其战略思路。

    事件评论

    PBM:国内唯一能够代表支付方,向医院和药企等议价,为 C 端争取福利。我们认为,不同于医疗 IT 公司控费审核所定义的 PBM,海虹是国内唯一真正实现 PBM 本质的公司,拆分来看:1、能够代表支付方,自 2009 年牵手美国 ESI 起,海虹的医保业务分三个步骤,才走到今天能够代表支付方的阶段,具体的:第一步为做医保局的控费审核“小助手” ,已经与 180 多个地级市医保局签订共建协议,上线其控费审核业内最强大的底层数据库,为医保基金筛除不合理支出;第二步为做医保局规划使用节省资金的“参谋” ,在秉承“以收定支、收支平衡、略有结余”的理念下,为医保局规划控费审核出的不合理资金的再分配,为政府创造累累政绩; 第三步为做医保局基金全权委托的“管家”,至此,湛江、遵义、岳阳等模式已经足以代表支付方,联合三级专家评审小组,实行医保基金的资金分配,及医保、医疗、医药三医联动规则的制定,后续甚至有望拿下当地药品 GPO 采购;2、向医院和药企等议价,在能够代表支付方的基础上,海虹正牵头制定药品及医用耗材的评价体系、医疗服务质量评价体系、药品价格谈判机制、丙类及增补医保目录的制定、医保支付价的调整、医院评级标准、医师评级标准等游戏规则,进而掌握对医院、药企的议价能力。在“新健康”APP 中,海虹已对数百家药企的数千种药品单独议价,实现药品的二次报销;3、为 C 端争取福利,在“新健康”APP 中,新健康 1 号“药品福利保障险”、新健康 2 号“医疗福利保障险”分别将药企、医院体系中不合理的费用,通过返现的方式挪移至 C 端,为居民争取了福利。

    PBM 的合理盈利点包括:1、医保控费审核“小助手”的服务费,根据医保基金规模的不同,收取地级市统筹单位 50-300 万的年服务费; 2、医保基金全权管理“管家”的服务费,如湛江模式中,海虹约派遣近30 名员工在湛江深度参与第三方支付评审中心的工作,保守预计理应获得千万量级的年服务费;3、医院安装 PBM 前置审核的服务费,分大中院50-100 万、中型医院 30-50 万、小医院 10-20 万年服务费三类;4、新健康流水平台管理费,海虹是撬动药企、医院、耗材厂商向 C 端返现的杠杆,理应获得返现流水分润作为平台管理费,若后续买断部分降压降糖药的销售年限,预计新健康 APP 在 3 年内有望突破 1000 亿流水,对应 10 亿利润。PBM 业务市场空间测算:服务费=180 个地级市×平均 100 万控费审核年服务+30 个地级市×平均 1500 万医保基金管理年服务费+3000 家医院×平均20 万医院前置审核年服务费=12.3 亿元年服务费收入;另外,新健康返现分成费未来 3 年有望实现近 10 亿利润。

    TPA:本质为大健康管理,商业健康险是其找到愿意付费人群的产品形式和载体。我们同样认为,不同于医疗 IT 公司为保险公司搭建核保核赔直付平台所定义的 TPA, 海虹的思路是通过 PBM 业务在医疗数据和医院服务方面的积累,进而商业健康险的形式将患病人群(特别是慢病人群)聚合起来,进而实现大健康管理。海虹自有知识产权的数款险种正处于上市前的保监会备案阶段,未来有望在部分险种上取代保险公司成为主体,这是因为海虹拥有当前保险公司不具备的两大资源:1、近 8 亿人口的历史诊疗数据,在医保局“小助手”阶段,海虹的角色并非 lisence 建设方,而是在医保局审核科长期工作的审计方,而医保局作为支付方掌握该地级市所有医院上传的所有数据,如患者个人信息、就诊记录、处方等。基于此,海虹可在脱敏的前提下,实现商业健康险的精细化设计、赔付精算及投保人的最佳匹配等;2、医疗落地服务, 商保在医疗支付格局中仅占 1.4%,决定了商业保险公司在医院面前较为弱势,意味着无法为其投保人提供医疗落地服务,进而意味着无法通过加强健康管理,来有效降低赔付比例。而海虹基于多年来与支付方医保局深度捆绑,已经具备在三级医院开设海虹新健康分诊平台的能量,意味着购买海虹自有险种的投保人,将在线下的医院享有分诊绿色通道,线上拥有预约、转诊、挂号、药品家庭配送等 O2O 落地服务, 进而意味着可通过健康管理有效降低发病概率。 我们认为,只有破冰当前商业健康险仅针对健康人群服务的桎梏,将患病人群特别是慢病人群的商业健康险市场发展起来,才能真正达到政府鼓励商业健康险发展的目的,才能真正改变支付格局,为医保分担压力。

    TPA 的合理盈利模式包括:1、若保险公司承担风险,海虹先将 7%-15%的保费收入用于投保人的一条龙专业健康管理,从而降低慢性病并发症的发病概率,最终保险公司获得的收益再与海虹分成;2、若海虹承担风险,保险公司或成为纯粹的通道仅获得 2%-10%的通道费,海虹主导产品设计、医疗落地服务、赔付金准备等,该模式海虹与再保险公司的合作为其铸就避险方案。

    市场空间测算:五年后商业健康险有望达万亿规模已成市场共识,届时 TPA业务有望为海虹贡献百亿级利润,详见《医疗健康生态圈的最大玩家》报告。

    总思路:在医疗健康产业中,有医保局、医院、药企、医疗 IT 厂商、商保公司五大参与者。其中,医保局是产业最大的支付方(甲方) ,医院是医保的乙方,药企、医疗 IT 企业、商业保险公司均可为医院的乙方,而海虹处于与最大的甲方深度捆绑的产业地位,在市场角逐中孰能胜出,我们可想而知。当前时点,正处于海虹 3 亿员工持股市场价买入的窗口期,维持买入评级!